PET-CT検診お申し込み

ドック検診プラン	PET-CT全身がん検診　105,840円 PET-CT全身がん検診＜初回/リピート＞　87,480円 PET-CT全身がん検診＜土曜価格＞　86,400円
	脳ドック　37,800円脳ドック＜初回/リピート＞　26,950円脳ドック＜土曜価格＞　25,870円
	肺がん検診　15,120円肺がん検診＜初回/リピート＞　13,480円肺がん検診＜土曜価格＞　12,400円
	PET-CT+脳ドック　141,480円 PET-CT+脳ドック＜初回/リピート＞　112,270円 PET-CT+脳ドック＜土曜価格＞　110,110円
結果説明	医師による結果説明　＋5,400円
第１希望日	※ 予約状況によりご希望日に予約が取れない場合もございます。　第2希望日の入力をお願い申し上げます。 ※ 日・祝のご予約をお受けしておりません。
第２希望日	※ 日・祝のご予約をお受けしておりません。

受診者の氏名
よみがな
受診者の性別	男性女性
身長	cm
体重	kg
ペースメーカーの有無	無　　有
糖尿病の有無	無　　有
受診者の生年月日	年月日
連絡先電話番号
郵便番号
住所
E-mailアドレス　 ※必須	PCメールが受信可能なアドレスを必ずご記入下さい。
ペア申込	ペアで申し込まないペアで申し込む ※ペアにてお申し込みされる方は、　備考欄に下記情報のご記入をお願いいたします。
備考	※ペアにてお申し込みされる方は、備考欄に下記情報のご記入をお願いいたします。・申込者氏名：・よみがな：・性別：・身長：・体重：・ペースメーカーの有無：・糖尿病の有無：・生年月日：

当院を何で知りましたか？	インターネット知人の紹介看板医療機関からの紹介　　医療機関名
当院を選んだ理由	検診の質が高そうに感じた検診の価格が他より安かった検診を受ける日が、希望日を入れることが出来たその他
検診価格について	他と比較して高い他と比較して平均的他と比較して低い

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